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DIFTERIA

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junior centeno, 23/08/2010
Difteria
Introducción. Concepto. Historia
La difteria es una enfermedad infecciosa producida por el Corynebacterium difteriae.
Las manifestaciones clínicas locales o generalizadas se ponen de manifiesto tras la liberación de una exotoxina producida por las cepas toxigénicas del C. difteriae. Las cepas no toxigénicas también pueden causar enfermedad pero cursan de forma más leve.
La enfermedad se caracteriza por lesiones locales, superficiales, en la mucosa faríngea, laringe, nasal, conjuntival, etc. y más rara vez localizadas en la piel, determinadas por la presencia del germen y por la acción directa necrotizante de la toxina y por lesiones a distancia, principalmente miocárdicas y del sistema nervioso, debidas al paso de la exotoxina al círculo. En la actualidad dadas las elevadas y prolongadas coberturas vacunales, la difteria es una enfermedad prácticamente erradicada en los países desarrollados y en nuestro medio no se plantea su diagnóstico diferencial en las afecciones faríngeas, aunque es posible observar casos importados. En los años 90 surgieron miles de casos en zonas de la exURSS por haber descuidado la administración sistemática de la vacuna antidiftérica. En los países en desarrollo, la difteria todavía tiene una elevada morbi-mortalidad, como en su día ocurría en los países desarrollados.

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Probablemente el conocimiento de la difteria viene de antiguo. Hipócrates describió una enfermedad tonsilar peligrosa y Areteo de Capadocia habló de una enfermedad ?ulcerosa? de las amígdalas, de carácter necrótico, que podían condicionar asfixia y muerte sobre todo en los niños, que podría corresponder a lo que hoy denominamos difteria.

En el siglo XVII autores italianos y españoles describieron un cuadro superponible a la difteria. En España esta enfermedad fue denominada ?garrotillo? porque la muerte de estos pacientes por asfixia recordaba a la de los ajusticiados mediante garrote.
Fue Brettoneau quien dio nombre a la enfermedad (difte=membrana) y el que sugirió que la difteria estaba causada por un germen y que se transmitía de persona a persona. Poco después Trousseau señaló el daño miocárdico y renal en los casos graves.

En 1880 Klebs describió el agente etiológico en tinciones procedentes de las membranas diftéricas. Loeffler, en 1884 consiguió cultivar el germen así como su crecimiento en medios de cultivo por lo que inicialmente fue conocido como bacilo de Klebs-Löeffler y posteriormente Lehmanny Newman lo denominaron Corynebacterium diphteriae. En 1885 Roux y Yersin purificaron la toxina que produce la enfermedad. Poco después Behring y Kitasato describieron la antitoxina. En 1913 Schick describió el test cutáneo para demostrar la susceptibilidad del individuo a la difteria tras inmunizar a animales. En 1923 Ramón inicia la profilaxis de la difteria con la antoxina. A partir de la utilización de la antitoxina diftérica cambió radicalmente el pronóstico de esta grave enfermedad y posteriormente la aplicación universal de la vacuna ha hecho que la difteria sea una enfermedad erradicada de los países desarrollados.

En 1981 Molstad y col demostraron experimentalmente que la L-carnitina protege contra los efectos de la toxina sobre el miocardio y en 1984 Ramos y cols comprueban su eficacia aplicándola en niños con difteria (tabla 1.I).

Etiología

El agente etiológico de la difteria, como ya hemos señalado, es el C. diphteriae. Se trata de un bacilo pleomórfico gram positivo, no esporulado, que no posee flagelo ni cápsula, que se muestran en empalizada o en letras chinas. La diferente capacidad para producir toxina y la distinta gravedad de las diferentes epidemias de difteria indujo a pensar que esto podría deberse a la existencia de distintos tipo de C. diphteriae. Esto llevó a Anderson y col, en 1931, a proponer una clasificación en tipo grave, intermedio y mitis, queriendo relacionar cada uno respectivamente con las formas graves, moderadas y leves de la enfermedad. En la tabla 1.II se recogen las principales características diferenciales entre ellos. Sin embargo investigaciones ulteriores demostraron que en realidad los tres tipos producen la misma toxina con diferencias más cuantitativas que cualitativas y que incluso las formas graves y mortales pueden estar condicionadas por el tipo mitis, por lo que esta clasificación, distinguiendo tres tipos, no tiene mayor interés práctico.

Las investigaciones de Freeman y col demostraron la posibilidad de transformar cepas atóxicas de C. diphteriae en cepas toxigénicas a través de la infección fágica y la inducción de un estado de lisogenia (estado de portador del fago) de las bacterias. De forma análoga se ha conseguido la transformación de bacterias toxigénicas en atóxicas mediante la adición de suero de conejo anti-fago. La producción de la toxina estaría, por lo tanto, ligada al estado de lisoginia.


El C. diphteriae resiste bien la desecación y las bajas temperaturas (hasta 1 año en los cultivos conservados en la oscuridad), mientras que resiste poco a la luz solar directa, por lo que se trata de una enfermedad ?heliófoba? y esto explica que los gérmenes virulentos pueden permanecer contagiantes en juguetes, libros, muebles, etc. durante largo tiempo.
La virulencia del germen está ligada a su poder invasivo y a la capacidad de producir exotoxinas. Existe un cierto antagonismo entre el poder invasivo y la producción de toxinas. Por ejemplo los viejos cultivos contienen agentes con un escaso poder invasivo pero con una mayor toxicidad. Una forma grave de difteria puede deberse a gérmenes altamente invasivos con escasa capacidad de producción de exotosinas o bien a gérmenes poco invasivos pero capaces de generar cantidades notables de toxinas. El poder invasivo se entiende limitado al foco de localización (nasal, faríngea, laríngea, etc.), con mayor o menor capacidad de penetrar en profundidad.
La toxina difteria es una exotosina, que podemos considerar una toxialbumina de peso molecular de 72.000. Solo las cepas que producen toxinas pueden causar la forma florida de la enfermedad con miocarditis y afectación neurológica.
Epidemiología
La difteria es una enfermedad endémico-esporádica, con algunas exacerbaciones epidémicas cada vez más raras a medida de que la vacunación se extiende entre la población. Como hemos señalado la difteria es una enfermedad erradicada de los países desarrollados, aunque continúa presente en determinadas zonas de África, Asia y América del Sur. Es importante recordar la necesidad de administrar dosis de recuerdo contra la difteria cada 10 años a fin de mantener la inmunidad en adultos. Los CDC and Prevention refieren que menos de la mitad de los adultos recibieron una dosis de recuerdo en la adolescencia y que un 40-50% de los adultos son susceptibles a la difteria. Además debemos recordar que la vacuna toxoide no proporciona ninguna protección contra las cepas no toxigénicas.

En 1994 se produjeron en la ex URSS, 47.802 casos de difteria con 1.746 fallecimientos, de los cuales el 70% tenían más de 15 años, como consecuencia de que se habían bajado las coberturas vacunales, junto a malas condiciones socio-económicas, hacinamiento, etc.
La difteria es una infección que se da solo en humanos y el contagio se produce del enfermo o del portador al sujeto sano y más rara vez a través de servilletas, juguetes, libros, etc.
Sin duda algunas hay casos de infección asintomática como se puede deducir de la existencia de niveles de anticuerpos positivos y como lo demuestra la reacción de Shick, en sujetos que no padecieron una difteria clínica.
La reacción de Shick se realiza inoculando, por vía intradérmica, en la cara de flexión del antebrazo una cantidad de toxina de 1/50 de dosis mínima letal (d.m.l.) (se denomina d.m.l. la más pequeña cantidad de toxina capaz de matar una cávia de 250 gramos en 4 días) y en la región homóloga del brazo contralateral la misma dosis inactivada por el calor como control. Los sujetos en los que no aparece en 24-48 horas ninguna reacción se consideran Schick-negativos, es decir, que tienen anticuerpos propios que les protegen frente a la acción dermonecrótica de la toxina y por lo tanto inmunes a la difteria. Sin embargo en los sujetos en los que aparece en el punto de inyección de la toxina activa un halo eritematoso, ligeramente infiltrado que persiste durante 2-8 días, curando con una leve pigmentación y descamación se consideran Schick-positivos y por lo tanto susceptibles a la enfermedad, en caso de un eventual contagio. Sin duda alguna a esta reacción se le pueden formular muchas críticas respecto a su interpetración y su utilidad sirve para una investigación poblacional no teniendo valor en los casos concretos y particulares, pero nos permite ?grosso modo? evaluar el porcentaje de sujetos inmunes o susceptibles a la difteria. El que haya sujetos Schick-negativos que no han sufrido ni han sido vacunados indica que probablemente sufrieron infección sub-clínica por C. diphteriae lo que explica que tengan inmunidad frente al mismo.

Etiopatogenia
El C. diphteriae una vez que del enfermo o el portado llega al sujeto susceptible, inicia su multiplicación. Su virulencia está relacionada con la capacidad de elaborar y excretar toxina desde el foco local, ya que no produce bacteriemia, lo cual explica las manifestaciones locales y los efectos tóxicos a distancia (miocardio, sistema nervioso, riñón, etc.) (figura 1.1). Las lesiones se localizan en la mucosa respiratoria del tracto superior y tras 2-4 días de periodo de incubación, las cepas lisógenas elaboran la toxina, que a nivel local dan lugar a fenómenos necróticos, inflamatorios y exudativos que condicionan un ambiente propicio para el crecimiento del microorganismos y para que siga elaborando más toxinas. Por su parte las células epiteliales necróticas, los leucocitos, hematíes, material fibrinoide y los propios bacilos diftéricos junto a otros gérmenes presentes en la mucosa respiratoria dan lugar a las típicas membranas diftéricas en la que se elabora y libera la extoxina. Estas membranas en ocasiones producen un auténtico molde del árbol respiratorio.
La toxina producida a nivel local en las membranas, pasa a la corriente sanguínea y linfática y se distribuye a los distintos tejidos. El tamaño y la extensión de las membranas pueden estar en relación directa con la cantidad de toxina producida. Por otra parte el paso de la toxina a la sangre suele ser más rápido cuando las membranas se localizan a nivel faringo-amigdalar que cuando asientan en laringe y tráquea, por lo tanto podemos afirmar que la difteria laringotraqueal es menos ?tóxica? que la faringoamigdalar pero que dada su localización anatómica es capaz de producir asfixia por obstrucción de la vía respiratoria, lo que requiere intubación o traqueotomía para solventar el cuadro obstructivo. La toxina diftérica puede afectar a cualquier órgano o tejido pero van a ser el corazón, sistema nervioso y riñón los sistemas más afectados. Las manifestaciones clínicas tóxicas, a distancia, van a aparecer tras un periodo latente variable, de 10-14 días para la miocarditis y de 3-7 semanas para las neuritis periféricas como posteriormente analizaremos con más detalle. Debemos recordar desde el punto de vista terapéutico, que la antitoxina puede neutralizar la toxina circulante o la toxina absorbida por las células pero que es ineficaz una vez que la toxina ha penetrado la célula, por lo que es necesario instaurar precozmente el tratamiento para limitar el daño tisular.

Le exotoxina diftérica contiene dos subunidades A y B. La subunidad B se une a las células diana y permite que la subunidad A penetre en las células. Una vez que la subunidad A está en el interior de la célula bloquea, la síntesis proteica por inactivación del factor de elongación (EF2).
Clínica
La sintomatología de la difteria aparece tras un breve periodo de incubación de 3-7 días, y varía en relación a su localización (nasal, faríngea, laríngea, etc.); a la virulencia del germen; a la mayor o menor gravedad de las manifestaciones tóxicas a distancia y con la rapidez con la que se instaure el oportuno tratamiento.
Por este motivo es oportuno analizar las distintas posibles localizaciones.
Difteria nasal: constituye una localización frecuente en el neonato y lactante. Habitualmente es unilateral o más intensa en un lado con secreción mixta muco-purulenta-hemorrágica con tendencia a formas costras y erosiones en torno a los orificios nasales y en el labio superior con frecuente impetiginización. Solo en las formas graves se observa psudomembranas de color grisáceo, que obstruyen los orificios nasales, que pueden ser expulsadas con un estornudo dando lugar a una configuración ?en mariposa? que constituye un auténtico molde de la cavidad nasal. Habitualmente la rinitis diftérica no cursa con fiebre ni con fenómenos generales.
La rinitis diftérica puede ser aislada o puede prolongarse a la faringe (forma descendente) o ser consecuencia de una progresión hacia arriba de una forma primitivamente faríngea (forma ascendente) teniendo estas formas una mayor gravedad por su extensión. También desde la nariz se puede propagar hacia el oído medio (otitis diftérica). Las complicaciones a distancia de la rinitis diftérica, aunque posibles, son poco frecuentes dada la escasa absorción de la toxina.
Difteria faringo-amigdalar: la angina diftérica constituye la localización más frecuente en todas las edades, salvo en el lactante. Suele manifestarse con fiebre de distinta intensidad, taquipnea, palidez, vómitos ocasionales y odinofagia. En los pacientes con hipertrofia amigdalar puede haber síntomas de estenosis de la vía respiratoria con respiración ruidosa y dificultades junto a olor peculiar con una halitosis ?dulzona? característica.
La faringe presenta inicialmente un enrojecimiento difuso que se sigue de un exudado pesudomembranoso que recubre la amígdala y que se va haciendo cada vez más de color opalino hasta adquirir una coloración blanco-grisácea y va engrosándose y extendiéndose, más allá de las amígdalas, a los pilares, sobre el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe. Este exudado se hace adherente y al tratar de despegarlo sangra con facilidad, estando sus límites marcados por una zona eritematosa. Después de algunos días ya sea durante el tratamiento sueroterápico o independientemente de este, se asiste al despegamiento espontáneo de las pseudomembranas que adquieren un color amarillo-marfil y que se desprenden en jirones.
Concomitantemente hay una participación de los ganglios linfáticos angulomandibulares en forma de adenopatías ligeramente engrosadas y dolorosas a la palpación.
Esta forma clínica puede permanecer localizada a nivel faringo-amigdalar o progresar a la laringe (forma descendente) o hacia la cavidad nasal (forma ascendente), cuando se hace descendente predominan las manifestaciones propias del crup diftérico.
La angina diftérica es, entre las distintas localizaciones, la que dada su rica vascularización sanguínea y linfática, tiene mayores posibilidades de absorción de toxinas y por tanto de complicaciones cardiacas y neurológicas.
El diagnóstico diferencial va a depender de la localización de que se trata y lo tendremos que hacer en el caso de difteria nasal con:

- catarro común

- cuerpo extraño

- sinusitis

- adenoiditis

- sífilis connatal

- faringoamigdalitis bacterianas, especialmente estreptocócica

- faringitoamigdalitis virásicas

- herpangina

- mononucleosis infecciosa

- síndromes simil-mononucleósicos

- absceso peri o retroamigdalino

- angina ulceronecrótica de Paul-Vincent

- angina necrótica agranulocítica

- faringe post-amigdalectomía

Cuando la localización sea laríngea con:

- crup

- epiglotitis aguda

- cuerpo extraño

- papiloma laríngeo

- tumor laríngeo

Hay casos de amigdalitis diftérica que ya desde el comienzo muestran una especial gravedad y que tiene un peor pronóstico a pesar de la puesta en marcha de las medidas terapéuticas, se trata de la angina diftérica maligna, que se ve a diferenciar de la angina diftérica común por:

a) un mayor compromiso del estado general, con fiebre constantemente elevada, palidez, postración, taquicardia, hipotensión arteriosa, vómito frecuente fuera de las comidas, y dolor en el hipocondrio derecho en relación con el éxtasis de la circulación hepática.

b) por el carácter particular de las lesiones faríngeas y de la adenopatía satélite: las seudomembranas en estos casos son de una gran extensión de colorido oscuro, de olor fétido y las adenopatías satélites muestran una mayor tumefacción con suculencia e infiltración de la zona que impide la normal delimitación de las adenopatías y tumefacción del cuello tal que adquiere el aspecto de cuello ?proconsular o cesáreo?.

c) por frecuentes alteraciones de los capilares con formación de petequias cutáneas y hemorragias mucosas o en correspondencia de las mismas seudomembranas. Según la prevalencia de los síntomas se han descrito en la A.D. maligna 3 formas:
1.- forma fulminante, con síntomas miocárdicos desde el inicio y muerte por colapso cardio-circulatorio en 2-3 días.
2.- forma edematosa, en la que prevalecen al inicio los fenómenos locales y en la que los síntomas de insuficiencia circulatoria se hacen evidentes solo en la 2º semana de enfermedad.
3.- forma hemorrágica, en la que prevalecen al inicio las alteraciones capilares y en la que solo después de algunas semanas se manifiestan los síntomas más peligrosos de insuficiencia miocárdica y las parálisis postdiftéricas. Por lo tanto cada vez que nos encontremos delante de un cuadro de D.D. maligna, se debe tener presente la posibilidad de que el enfermo puede morir precozmente, o que superando la fase edematosa muera de forma imprevista en la 2ª semana o bien que fallezca después de 4 semanas como consecuencia de las parálisis.

Laringitis diftérica: Es particularmente frecuente entre el 1er y 3er año de vida. Es peligrosa sobre todo por la amenaza de asfixia que pueden provocar las seudomembranas en la luz laríngea. Una vez superada la fase aguda y expulsadas las membranas, el pronóstico es favorable, dado que la escasa vascularización del órgano dificulta la absorción de toxinas que pueden afectar al miocardio y al S.N.C. La laringitis D puede ser aislada o bien asociada a A.D., en este caso a la gravedad de la L.D., se asocia la posible absorción de toxinas con lo que el riesgo es aún mayor.
La expulsión de las membranas es más fácil en la L.D. que en las otras formas. En la angina diftérica la membrana asienta sobre un epitelio poliestratificado, sin embargo en la laringe el epitelio es cilíndrico y la membrana se desprende mejor, esto facilita el pronóstico pues a veces un golpe de tos hace expulsar un trozo de membrana, otras veces vemos salir un auténtico molde que reproduce la estructura tubular de las vías aéreas, pero por otro lado representa un

peligro pues un trozo de membrana puede obstruir las vías aéreas y ocasionar una asfixia con muerta rápida.
Es habitual describir en la L-D. Tres estadios, con fines didácticos:
1) estadio disfónico: Este estadio se caracteriza por la progresiva pérdida de la voz, que se hace ronca, velada y finalmente áfona, apagada, la tos también es ronca.

2) estadio disnéico: debido a la mayor extensión del exudado seudomembranoso que viene a obstruir la laringe, que condiciona una respiración ruidosa y difícil, el ruido o estridor laríngeo es audible desde lejos, es un ruido parecido ?al roncar?, pero que no desaparece cerrando manualmente la nariz, manifestándose por lo tanto en la respiración nasal y en la oral lo que desmuesta la baja sede de su origen, a estos se asocia la disnea que es prevalentemente inspiratoria (como siempre ocurre cuando el obstáculo se encuentra por encima del punto de bifurcación de la tráquea) con prolongación de la fase inspiratoria que viene a igualar la espiratoria y con desaparición de la normal pausa entre un movimiento y otro de la respiración con ortopnea compuesta con visible retracción inspiratoria en región epigástrica, y de los espacios intercostales. Es una fase de agitación en la que el paciente, ávido de aire, está sentado en la cama para ayudarse a respirar.

3) estadio asfictico: tras esta fase de lucha se sucede al abatimiento con palidez, cianosis distal, frialdad de los miembros y apatía que conduce a la muerte.

Esta clasificación en tres fases es fundamentalmente didáctica, ya que los 3 estadios no están perfectamente delimitados sino que gradualmente se va pasando de uno a otro y por otra parte puede sobrevenir la disnea y asfixia, ya en el primer estadio por desprendimiento de un trozo de membrana que puede obstruir el paso del aire o bien por un imprevisto edema de la glotis o por un espasmo de los músculos laríngeos, sobre todo en sujetos espasmofílicos y alérgicos.
La L.D. puede propagarse hacia abajo originando la traqueobronquitis diftérica. En estos casos la disnea se agrava notablemente y se hace también espiratoria.
El diagnóstico de L.D. puede presentar dudas de carácter diferencial con otras laringitis estenosante y obstructivas de variada etiología, sobre todo viral, y con otras afecciones que pueden en la infancia originar estridor, disnea y tiraje. Van recordadas entre las causas no inflamatorias capaces de determinar una compresión extrínseca de la laringe la timomegalia, las anomalías de los grandes vasos, estos procesos dan una sintomatología no aguda, ni progresiva, ni disfónica. Entre las causas intrínsecas van recordadas: los cuerpos extraños (anamnesis, radiología, etc.), los tumores laríngeos (rarísimos). El laringoespasmo: el nombre de laringoespasmo va reservado al espasmo laríngeo súbito que se manifiesta como uno de los síntomas fundamentales de la tetania manifiesta del lactante, el laringoespasmo se manifiesta con una inspiración sibiliante seguida de un periodo de apnea más o menos largo. El edema agudo de la glotis, puede ser aislado pero a menudo se acompaña de edema de la lengua y de la mucosa oral, a menudo también de la cara, es de naturaleza alérgica y a menudo se puede asociar a la presencia de alérgeno que ha desencadenado el edema cede bien con la administración de adrenalina y efedrina.
Entre las formas inflamatorias que pueden simular la L.D. hay que señalar sobre todo el ?Seudocrup? o ?laringitis estridulosa? que se presentan en sujetos espasmofílicos, en el que hay un componente espástico con estenosis laríngea, en estos casos la fiebre es elevada, no hay afonía, la tos es fuerte y cede rápidamente como surgió, con antiespásticos y sedantes.
Van también recordadas la epiglotitis aguda edematosa sofocante, la laringitis epiglótico estenosante y la laringotraqueo-bronquitis de Chevalier-Jackson.
Otras localizaciones de la difteria:

- Conjuntivitis: Puede ser aislada o asociada a otras localizaciones, está caracterizada por secreción mucopurulenta y presencia de seudomembranas sobre la mucosa, de color blanquecino y difíciles de desprender, con mucosa subyacente roja y sangrantes, en algunos casos el párpado adopta consistencia de madera, puede dar ulceraciones. algunas corneales y casi siempre hay una adenopatía satélite.

- Estomatitis: Con formación de seudomembranas sobre la mucosa de los labios, de la lengua, de las mejillas, de la gingiva. Se hace el diagnóstico diferencial con el S. de Stevens-Johnson.

- Otitis externa diftérica.

- Otitis media diftérica, secundaria a R.D. o A.D.

- Onfalitis: Es grave pues se suelen asociar otros gérmenes a la infección y porque es una zona muy vascularizada y se absorben muy fácilmente las toxinas.

- Vulvovaginitis.
- Adenoiditis.
- Esofagitis.

- Difteria cutánea: Siempre sobre lesiones de la piel: heridas, traumas, quemaduras, etc.

Insuficiencia Cardio-Circulatoria en la Difteria: Debemos distinguir una insuficiencia cardio-circulatoria precoz de una tardía.
La forma precoz es generalmente de tipo periférico ligada fundamentalmente a la insuficiencia suprarrenal por las lesiones de la toxina diftérica sobre dichas glándulas. Se observa en esta forma precoz que surge ya en los primeros días de enfermedad, una profunda astenia, un pulso débil, una grave hipotensión arterial, a todo esto se puede asociar un cuadro de hemorragias cutáneas que hacen pensar en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Si el sujeto muere en esta fase se pueden observar lesiones hemorrágicas de las suprarrenales y por el contrario no se observan lesiones miocárdicas.
La forma tardía de insuficiencia cardio-circulatoria, se suele presentar tras 10-15 o más días de enfermedad. Es de tipo central, por afectación miocárdica de tipo degenerativo e inflamatorio. La sintomatología de esta segunda forma debe ser bien conocida para no caer en graves errores diagnósticos. El enfermo se presenta en un estado de grave asistencia, de postración gravísima, anímico, indiferente al ambiente, pálido, tiene a veces vómitos y náuseas. La palpación del abdomen demuestra una evidente hepatomegalia de estasis, duro y doloroso a la palpación. El examen cardiocirculatorio es fundamental. El pulso inicialmente taquicárdico, se hace bradicárdico seguidamente por neto predominio vagal con neta positividad del reflejo oculo-cardiaco de Dagnini (la presión sobre los globos oculares produce un marcado descenso del ritmo cardiaco que puede dar incluso parasa cardiaca), que debe ser siempre explorado con gran cautela, el pulso es débil, casi imperceptible, blando, la P.A. máxima baja a cifras de 70-50 mm de Hg con una P.D. de 20 mm de Hg o menos. El área cardiaca está aumentada. A la auscultación podemos entrar disminución de intensidad del primer todo, es decir los dos tonos se hacen iguales en vez de predominar el primero como normalmente. En los casos graves encontramos: arritmias, ritmo de galope, extrasístoles, bloqueos de rama, aurico-ventriculares, alteraciones de la onda T, del espacio ST, etc.
La miocarditis diftérica constituye una grave complicación de la enfermedad con pronóstico reservado. A menudo es suficiente una pequeña estimulación del enfermo (sentarlo en la cama, inspeccionar la faringe, defecar) para provocar la muerte. Por otra parte los casos que superan esta situación curan sin dejar secuelas, por lo que es muy importante recurrir a todos los medios para salvar estas vidas. En la valoración pronóstica hay que tener en cuenta varios factores: precocidad del daño miocárdico, entidad del daño, el galope es de muy grave pronóstico, el bloqueo atrio-ventricular y el bloqueo de rama izquierda tienen peor pronóstico que el bloqueo de rama derecha, los simples extrasístoles no son de pronóstico grave, pero si lo son la salva de extrasístoles. El tratamiento de la miocarditis diftérica se basa en reposo absoluto hasta que: el ritmo cardíaco y la tensión arterial sean normales y desaparezcan los signos ECG de lesión miocárdica, así mismo el enfermo evitará todos los movimientos y esfuerzos por pequeños que sean.
No se debe dar digital, pues por su acción batmotropa negativa (barmotropismo = excitación) podría acentuar la lentitud e conducción y por su acción estimulante sobre el vago acentuaría la bradicardia ya manifiesta. También se darán corticoides 1-2 mg/Kg/día por su acción sustitutiva sobre las suprarrenales lesionadas sino por su acción antiflogística actúan sobre el componente exudativo-inflamatorio. La alimentación será semilíquida, fácilmente digerible y se favorecerá la defecación. Se evitará el meteorismo que elevará el diafragma. Se usarán antibióticos para impedir las complicaciones pulmonares.
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Más recientemente se ha propuesto la adminsitración de carnitina que parece ser eficaz a fin de evitar o minimizar la miocarditis diftérica.
Complicaciones neurológicas de la Difteria Parálisis post-diftéricas. En un número afortunadamente limitado de casos de difteria se observan con el tiempo manifestaciones de tipo neurológico, debidas a la acción de la toxina sobre el S.N.C. Las parálisis diftéricas se ven sobre todo en los casos de angina, por su rica vascularización sanguínea y linfática que favorece la absorción de toxina diftérica. Se ven sobre todo en los casos de Difteria grave cuando el tratamiento se ha iniciado tarde o no ha sido lo suficientemente intenso. Es raro que una Difteria correctamente tratada de lugar a parálisis.
Las parálisis diftéricas se pueden distinguir en:
precoces: glosofaríngeo con parálisis del velo péndulo: aparecen al final de la primera semana.
tardías: aparecen hacia la 4ª semana de enfermedad.

1) Parálisis del oculomotor común: que como manifestación clínica se traduce en una parálisis de la acomodación por lesión del ramo ciliar y consiguiente iniciencia de los músculos ciliares del cristalino, con imposibilidad de ver de cerca (no pueden leer, ni enebrar una aguja), o parálisis de elevador del párpado con ptosis palpebral (al intentar abrir los ojos, se arruga la frente). Rara es la compromisión del reflejo fotomotor.

2) Parálisis del abductor: con estrabismo convergente.

3) Parálisis del facial: generalmente monolateral, que puede ser de la rama superior con parálisis del orbicular de los párpados y consiguiente incompleto cierre del ojo en el sueño, fenómeno de Bell, lagoftalmo, epífera, o de la rama inferior con desviación de la boca hacia el lado sano en la sonrisa y llanto y aplanamiento del surco nasolabial.

4) Parálisis del glosofaríngeo con parálisis del velopéndulo, que se evidencia por rinolalia abierta y reflujo de los líquidos por la nariz durante la deglución. La rinolalia abierta consiste en la deficiente elevación del velopéndulo en la pronunciación de determinadas consonantes: la b viene pronunciada como m y la d como n.
El reflujo de líquidos por la nariz durante la deglución es otra consecuencia de la parálisis del velo que debería durante la deglución elevarse con el fin de cerrar las coanas. El fenómeno de la parálisis del velopéndulo se hace visible haciendo pronunciar al paciente las letras a y e, en condiciones normales el velo péndulo se eleva, en el caso de la parálisis bilateral se queda inmóvil o se mueve oblicuamente viniendo estirado del lado sano en la parálisis monolateral.

5) Parálisis de laringe superior: con falta de cierre de la epiglotis en la deglución con posible aspiración de líquidos hacia el árbol respiratorio.

6) Parálisis del recurrente con afonía.

7) Parálisis de la m. respiratoria, del diafragma, intercostales.

8) Parálisis de la musculatura invercado por el accesorio espinal, con dificultad para tener la cabeza erecta.

9) Parálisis de la musculatura del tronco y de los miembros: hipotonía y disminución de los reflejos osteotendinosos.

10) S.N.V.: predominio vagal: bradicardia y reflejo oculo-cardíaco de Dagnini muy positivo.

11) Excitabilidad mecánica de los nervios aumentada (que contrasta con la pobreza de los reflejos osteotendinosos).

12) L.C.R.: Puede ser normal o mostrar leves alteraciones con aumento discreto de las células 5-20 mm3 y aumento considerable de las proteínas 0,5-0,8 gr o/oo, es decir, disociación albúmino/citología semejante, aunque mucho más modesto, al Guillain-Barré.

El pronóstico de las parálisis postdiftérica es variable y cuando el individuo no suele morir por parálisis de la musculatura respiratoria se puede recuperar totalmente, por lo que conviene superar con la terapia el momento crítico de las parálisis que suele ser entre el 40º y 50º día de enfermedad.
El diagnóstico de las parálisis post-diftéricas raramente presenta dificultades y se hará con la poliomielitis y el S. de Guillain-Barré.
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En la poliomielitis, el periodo que va entre la angina y las parálisis es de pocos días, mientras que en la difteria este periodo es de varias semanas (5-7 semanas), la distribución de la parálisis poliomielítica es caprichosa, asimétrica y más grave, la parálisis postdiftérica es menos grave, más distendidas y simétricas, en las p.p.-d. hay casi siempre una afectación del glosofaríngeo, músculos oculares, facial, etc. En la polio hay un hipertono simpático, en la difteria una prevalencia vagal. El L.C.R. en la polio, en caso de presentar disociación es cito/albúminica (?células, normal cifra de proteínas), en la difteria la disociación es albúmino/citológica (?albúmina, escaso aumento de las células).
En el Guillain-Barré la instauración de las parálisis es mucho más lenta, a menudo están precedidas de trastornos sensitivos de tipo de parestesia en las extremidades, tiene una evolución progresiva ascendente de las partes distales proximales, son más simétricas aún que las diftéricas, la disociación albúmino-citológica es más evidente. No debemos olvidar que a veces en las parálisis postdiftéricas hay una componente de radiculitis.
El tratamiento de las parálisis postdiftéricas se basa en: reposo, estricnina, tiamina y corticoides.
Pronóstico
El pronóstico de la Difteria será reservado hasta una vez pasados los 50 días desde el comienzo de la enfermedad. El enfermo puede morir en los primeros días por asfixia (laringitis) o insuficiencia cardiocirculatoria precoz o en la segunda semana por miocarditis y tardíamente por las parálisis post-diftéricas.
En el pronóstico de la difteria habrá que valorar diversas circunstancias:

1) suelen ser benignas: la rinitis, otitis, conjuntivitis, graves de A.D. sobre todo la maligna por su gran absorción de toxinas y la laringitis por el factor mecánico

2) la difusión del proceso es más grave las formas de A.D. con progresión ascendente (rinitis) o desencadenante (laringitis) que las formas localizadas

3) edad del sujeto, más grave en el R.N.

4) rapidez del tratamiento, es decir, el tiempo transcurrido entre el comienzo de la enfermedad y la administración de la antitoxina.

5) la presencia de manifestaciones miocárdicas y nerviosas, así como el tipo de estas lesiones.

El pronóstico de la difteria va a depender del estado inmunitario del paciente. Los pacientes no inmunizados o parcialmente inmunizados tienen una mayor morbi-mortalidad. La rapidez del diagnóstico, la localización, la precocidad del tratamiento y la calidad de la asistencia médica, condicionan la evolución y el pronóstico. Si se administra tratamiento específico durante el primer día de enfermedad, la mortalidad es inferior a 1%; el retraso en el tratamiento incrementa de forma notable la mortalidad de las formas graves.
La presencia de trombopenia y la leucocitosis (>25.000/mm3) son datos de laboratorio de mal pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la difteria reposa en:

a) tratamiento con antitoxina diftérica

b) tratamiento antibiótico

c) tratamiento de sostén o sintomático

Se trata por tanto de neutralizar la toxina libre, de erradicar el C. diphteriae y de poner en marcha las medidas terapéuticas de apoyo en caso de grave compromiso respiratorio que puede ocurrir en las formas graves y obstructivas.
a) hay que tener en cuenta que la antitoxina solo neutraliza la toxina circulante, por lo que no es útil para la toxina que ya ha penetrado en la célula, de aquí el interés de instaurar un tratamiento precoz.
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Las dosis a administrar son variables. Clásicamente la escuela alemana utilizaba dosis bajar, mientras la francesa proponía dosis muy altas. En la tabla 1.III se recogen las pautas propuestas dependiendo de la localización de que se trate.
b) como antibioterapia se utiliza Penicilina o Eritromicina. La Penicilina procaína a 600.000 U. al día, durante 14 días.
Los pacientes alérgicos a la Penicilina deben recibir Eritromicina a 40 mg/Kg/día, en 4 dosis, durante 7-10 días. Como alternativa, también pueden administrarse, Amoxicilina, Rifampicina o Clindamicina.
El estado de portador puede ser tratado con Penicilina G benzatina o con Eritromicina.
c) tratamiento de apoyo: consiste en reposo estricto en cama durante 2-3 semanas. Un electrocardiograma debe practicarse de forma seriada 2-3 veces a la semana, durante 4-6 semanas, para detectar precozmente una miocarditis. En caso de miocarditis el reposo debe ser total, ya que se han producido casos de muerte súbita por mínimos esfuerzos. En las formas graves de difteria la administración de corticoides a 1-2 mg/Kg/día, durante 2 semanas se ha mostrado eficaz para reducir la incidencia de miocarditis.
Se ha propuesto la administración de D-L carnitina a 100 mg/Kg/día, en 2-3 tomas durante 4 días y debe administrarse lo más precozmente posible a fin de proteger el miocardio.
Se debe mantener una buena hidratación y la administración de líquidos ricos en calorías o alimentación blanda por sonda si fuese necesario. Hay que evitar las aspiraciones especialmente en los pacientes con parálisis palatina o faríngea. En caso necesario se practicará intubación o traqueotomía.

BIBLIOGRAFIA
DE MELO J, WANDERLEY MA, MORAES A et al, Difteria. En Infectología Pediátrica.
Ed. C. Kairalla et al. Ed. Atheneu. Sao Paulo. 1993.
FEIGIN RD, STECHENBERG BW, AGUILAR LK,
Diptheria. En Textbook of Pediatric.

 

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Vacunarse de la difteria es muy importante para evitarla,
Steve Longus

El descanso es muy importante
en el tratamiento de la difteria,
Geyshaboy500

Los enfermos de difteria tiene dificultad al caminar, Daquella Manera

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